細川歯科医院-三島・東小前

 
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注意事項をお読みの上、フォームに必要事項をご記入し「確 認」ボタンをクリックしてください。
■注意事項
1. 予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
2. 受付は24時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。
3. 治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。
※希望日に診療予約が取れない場合はご希望方法でご連絡させていただきます。
※の付いている項目は必須項目です。

お名前 ※全角
ふりがな ※全角ひらがな
生年月日
※半角数字で入力してください(例:1965年1月10日)
郵便番号 ※半角数字
住所
※カタカナは全角で入力してください
電話番号 (例:03-1234-5678)
※必ず連絡の取れる番号をご入力ください。(携帯可)
FAX (例:03-1234-5679)
連絡方法
電話 FAX
受診希望日1
分頃 ※半角数字
受診希望日2
分頃 分頃
※半角数字
予約日変更希望の方
変更前は ※半角数字
コメント欄
メールアドレス
◆問診表◆
1.当医院は初めてですか?
初めて 受診したことがある
2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか?
わからない わかる 診察券番号
3.現在他の病気で診療中ですか?
いいえ はい 病院名 診療科名
4.使用禁止といわれた薬がありますか?
ない ある 薬剤名
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
ない ある いつごろ? 月頃
6.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか
高い 低い 普通
最高 mmHg 最低 mmHg (わかる範囲で結構です)
7.今回どうされましたか?
8.いつ頃から症状が出ましたか?
日頃


 細川歯科医院
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 住所

  〒411-0852
  三島市東町13-26 
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 電話
055-981-3200
TEL:0559813200
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 診療科目 
歯科一般
小児・幼児歯科
歯のクリーニング
インプラント
予防歯科
義歯
ホワイトニング
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 診察時間
午前 9:00〜12:00
午後 2:00〜 7:00

予約制ですがひどい痛みなどで急を要する方はお電話でご連絡ください。
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休診日
  日曜・木曜・祝祭日
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歯科治療のお支払い方法
当院では、クレジットカードの取り扱いを始めました。詳しくは、スタッフまでお問合せください。

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